李兵医生的科普号

写这篇文章的目的在于向受足踝部疾病困扰的患者介绍一下就诊的基本注意事项，希望能对大家，尤其是四处奔波就诊的患者起到一定帮助作用。一、专科的选择足踝外科是属于骨科之下的一个亚专科，但它的诊疗理念又与普通的骨科有相当大的不同之处。我们国内的足踝外科起步比较晚，相对来说不如显微外科、关节、脊柱、运动医学等专业队伍庞大。但幸运的是在若干前辈们的努力推动下，医院和医生们逐渐意识到大骨科与足踝外科的差别，体会到建立足踝外科专业团队的重要性。于是，足踝外科在近几年迅速发展、铺开。专科细化是医学发展的必然，而了解并选择专科则是患者就诊的必需。二、医生的选择这个话题与上文有相似之处，其实患者选择专科的同时就是在选择着医生。但是，这里还要单独讲一讲，原因在于我们门诊中经常遇到很多这样的患者：足踝部疾病的困扰致使他转遍了本地区甚至京沪的各大医院，来诊时手上是四五个病历本，他会如数家珍的一一翻给你看“我找过XX知名医院的XX专家，他说。。。。；我又去过XX专家那里，他说。。。；后来，我又托人挂了XX知名运动医学专家的号，他说我的畸形。。。。；我还看了XX微创专家，他建议。。。”，最后这个患者总结道：“这么多名医都看了，但是就没有一个共同的说法，我头都大了”。 是的，遇到这样的情形，不光患者他头大，医生听完之后头更大！！！其实我们想说的很简单，选择足踝外科专科医生。三、基本检查方法足踝部疾病需要做哪些检查？X线？CT？MRI？来自外地的患者，90%左右在外院有过诊疗史，因此，来诊时手上往往拿着厚厚一沓子检查资料。经常遇到的情形是，患者带了CT、MRI，但是没有带X线片，因为自认为CT/MRI比X线检查更高精尖。这里要说的是X线平片是最基本、直观、大体的检查，它的作用不可替代。尤其是对于既往有外伤史或手术史的患者，以前的X线检查是目前诊疗的宝贵参考资料，一定要带齐！还有一种情况，就是患者为了这次就诊的便利，事先在外地或外院把X线、CT、MRI都查完了，认为这样可以节省就诊时间。其实不然。来诊时我们会发现一是检查部位错误、二是投照角度不对、三是扫描质量或选片范围不对（CT/MRI），因此，虽然手上有一堆检查结果，但其中可提取的有效信息很少。因此还要重新开具检查单。足踝部疾病常规基本的X线多需要负重位拍摄（也有一些除外），其实就是站着照，而不是坐着或躺着拍片。因为负重下拍摄可以发现更多的问题，如关节间隙狭窄、骨性撞击、关节不稳。举个例子，有一类拇外翻患者因为跖楔关节横向不稳，非负重下其实没有拇外翻表现，但是负重下拇外翻非常严重。有一类可复性平足患者，非负重时足弓是好的，一负重，发现足弓塌陷明显。这就是为什么需要拍摄负重位X线平片的原因。此外，针对具体疾病的不同，还需要选择加拍足部斜位、跟骨轴位、籽骨轴位、应力位等等体位的片子。所以，建议患者如果既往没有影像资料时，那么请先来诊，后做检查。四、关于药物我在门诊上很少给患者开药，如果说有，那么我最常用的是消炎止痛药。因为很多足踝部肌肉骨骼系统疾病在急性期或发作期应用非甾体类抗炎药效果还是非常好的，不仅止痛还有消炎作用。而对于“活血”、“消肿”，更多情况下一个冰袋或者一盆热水即可带来显著的物理治疗效果。骨折或软组织损伤有其自然修复进程，这些不是药物可以明显缩短的。当然，对于软骨损伤，建议应用保护关节软骨的硫酸氨基葡萄糖或透明质酸，其效果还是比较好的。五、关于理疗理疗是一门学科，在众多骨关节疾病的保守治疗及围手术期干预中它有着超乎意料的作用。改善循环、促进生长、控制炎症。但是前提是掌握好适应症。举个例子，并不是所有的疾病都适合做冲击波，也不是理疗就等同于xx频谱、热疗或中频。足踝外科医生和康复理疗科医生互动，辩证施治，这是原则。六、关于微创微创，的确是个好东西，只可惜目前在国内它被用滥了。现状是，其实只有很少数的足踝外科医生掌握了真正的微创，并真正做好微创。可悲的是，市面上比较多微创是炒作，有的是无作为，有的是表面微创，实际巨创。而另一方面，微创不是万能的。很多复杂的足病，尤其是复杂的拇外翻，并不适合微创。在不适合的情况下扩大化应用，才会产生这么多难以收拾的并发症。微创没问题，但是滥用微创就成了问题。七、关于封闭注射封闭是针对骨关节系统疾病的疼痛问题在局部注射麻醉药物、类固醇激素，或者二者的混合。其止痛和消炎效果很好，多用于软组织的慢性无菌性炎性疾病。但是注射时要注意避开肌腱，反复多次注射容易引起肌腱退变甚至断裂。封闭注射在足踝外科的另一个重要应用是用于鉴别诊断，注射于疑似病变部位并观察效果，可以起到非常好的辅助诊断作用，且准确率较高。封闭并不可怕，恰当应用时可以收到很到的诊疗效果。本文系李淑媛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在前面的文章中，我曾介绍过关于跟痛症的一些诊疗上的误区，本章重点介绍跟腱和跟骨后区紊乱的一些相关疾病。尽管跟痛症和跟腱和跟骨后区紊乱的一些表现有些相似之处，但在诊疗时却大相径庭。由于跟腱和跟骨后区范围较广，功能要求较多，因此，跟腱在全长范围内均易受到广泛的急性和慢性损伤的影响。在日常生活中，我们的活动日益增多，损伤和过度疲劳后产生了一系列的影响，包括跟腱全长及其附着部的各种疼痛症状。本文着重介绍这种类型的紊乱，包括各种肌腱炎，跟腱附着部的病变，跟骨后滑囊炎和Haglund紊乱，跟腱炎变性，以及急、慢性撕裂。跟腱、跟骨后部、跟骨后囊及跟腱前囊组成了足跟后部。跖肌起自股骨外上髁，位为于腓肠肌外侧头正上方。肌腹较短，因为其肌腱位于跟腱内侧缘，附着于跟腱的远端内侧。跟骨后囊位于跟骨后结节上部，它起了润滑、缓冲跟腱前缘和跟骨后结节上部的作用。它类似于马蹄铁形状，它是后足部疼痛的来源，尤其是关于区别跟腱炎和跟骨后滑囊炎。在研究中，他们客观地研究了跟骨后滑囊的解剖及其造影技术。跟腱的附着部和滑囊之间存在着联系，所以部分非足踝专业的医生在治疗后跟痛从跟骨后区注射皮质类固醇激素时可能损伤跟腱。跟骨上方如果过度突起，可能同时引起跟腱和滑囊撞击，称为“Haglund畸形”。跟骨后部的正常解剖形态多种多样，包括后方鸟觜样结节和宽阔的后方结节。虽然似乎没有什么报道说跟骨外形与各种跟腱附着部的病变有关联，但大的畸形通常更加与足跟后部疼痛及撞击紊乱有关。当跑步的时候，跟腱受到的作用力可达到体重的8倍。这么巨大的功能需求，使跟腱容易发生急性炎症、消耗（磨损）变性，或是各种类型的撕裂。除了跟腱上产生大的应力外，足踝的各种解剖和结构的变异可能影响跟腱（对跟腱有害）。例如，扁平足患者，在站立时过度旋前，可能加速或恶化这些自然的过程，引起各种跟腱炎。跟腱炎跟腱炎可分为：非附着部跟腱炎和附着部跟腱炎。跟腱疲劳性损伤（过度使用）的患者常常参加一些活动，这些活动可能产生反复的应力，使得肌腱上的应力超过其生理愈合能力。例如古典芭蕾舞演员在表演足尖站立姿势时，作用于跟腱的应力的大小可能正常，但频率显著增加，因此，疲劳（过度使用）的可能性也增加了。然而我们不能认为跟腱炎是单一的病征，因为流行病学、发病机制和治疗显著不同。因此，从解剖学和功能角度，作者将紊乱分为非附着部或附着部跟腱炎。除了一些解剖因素外，足部过度旋前可导致额外的压力作用于内侧跟腱，引起跟腱炎。这一应力是跑步运动员等特有的，报道称这一类的非附着部跟腱炎的发病率较高，从6.5%～18%。也有报道称，芭蕾舞演员、网球运动员、壁球（短网拍墙球）运动员、足球运动员、及篮球运动员也有类似情况，而跟腱炎的发病机制可能与职业跑步运动员不同。总体来说，非附着部跟腱炎似乎多出现于高水平的运动员，如跳跃、推重物、剧烈运动等反复的高生物力学应力可引起这种类型的跟腱炎。相比之下，附着部跟腱炎出现于规律的，业余运动员，及超重久坐的患者。另一种情况是，附着部跟腱炎患者中可能有很多人都有炎症性起止点病，后者多年龄较小的成年男性。非附着部跟腱炎非附着部跟腱炎的组织病理学分类系统，包含了各种紊乱的功能、临床和病理等方面。非附着部跟腱炎通常位于跟骨近端4cm的地方虽然骨化常常出现于跟腱的附着部，但也可能出现于跟腱本体上。两种比例为2：1，男性多发，各年龄段都可发病。足部过度旋前似乎在跑步运动员中十分常见，这会引起跟腱炎。跟腱炎发展的最简单的解释可能就是过度使用致疲劳损伤，伴有过度的外力作用于跟腱。在跑步时跟腱上的应力大约为体重的10倍，单独的反复过度活动可能导致跟腱炎。通常是训练方式的改变，无论何种活动，也无论运动员是业余、专业或是精英。改变可能非常明显，包括运动的持续时间、强度、或是频率。然而，有时候这些改变可能更为微妙，合并有跑步接触面、局部环境（条件）或者运动鞋的选择等方面的改变。这些改变了生理反应，导致了一连串跟腱内部和周围的病理变化。在急性期，患者表现为疼痛、肿胀、发热，及在跟腱附着部近端2～6cm处有最大压痛点。典型的表现为症状进行性加重：活动时疼痛，训练后疼痛，最后疼痛持续存在，与运动无关。通常情况下，根据病史和体检，诊断非常明显。跟腱炎的发病率似乎与训练和跑步的强度有直接的联系。有学者在随访了115例准备马拉松训练的运动员，评估了他们所有损伤的发生，一直随访到马拉松比赛后18个月。他们发现损伤和训练以及损伤和过度训练之间有明显的联系；他们也发现在训练时跟腱损伤患者数量逐渐增加。急性的腱旁炎症时，可见弥散的梭形肿胀，捻发音，以及沿跟腱全长有压痛，在活动范围内持续疼痛，伴肌腱由跖屈滑向背屈。用拇指和食指逐渐挤压跟腱引起疼痛，当在跟腱上滑动皮肤时可完全、明显地感觉到捻发音和摩擦音。常常可及压痛点。也可行MRI检查，它可以发现跟腱旁的轻微的增厚。在腱旁炎症伴跟腱炎时，跟腱的最大压痛点不规则，伴弥散增厚，病变部位易于局限。当挤压（压迫）跟腱时，疼痛更加显著。该病不同于慢性的跟腱炎，前者有一个不规则的局限的区域伴疼痛，跟腱增厚。通常被动背屈增加，因为跟腱被拉长，患者旋后位时更容易鉴别。虽然并不需要依靠MRI来进行诊断，但在进行手术治疗计划时会有所帮助。保守治疗：大多数急性病例，并不需要特殊的影像学检查，根据临床表现可以进行诊断。改变运动方式和换鞋子基本上有效。除减少每周跑步的里程外，避免在山上跑步及训练间歇应延长，这两点也很重要。有必要进行跟腱的拉伸训练，训练时可以将脚依靠在一坚硬的物体上，缓慢的持续拉伸30秒。急性腱旁炎症（伴有或不伴有跟腱炎）的治疗包括足跟抬高0.5英寸，冰敷，及非甾体类抗炎药物治疗。严重的病例，使用超声治疗，以及穿有摇滚底类型的步行靴子（支具）会有所帮助。不建议注射皮质类固醇激素（肾上腺皮质激素类），因为其可能会伴发跟腱磨损、撕裂，或者两者同时出现。过了急性期，大约4～14天，应开始进行物理治疗和康复训练，可行拉伸训练和强化训练。如果效果满意，可进一步行系统的训练，为重返跑道做准备。如果存在足部过度旋前，及轻度的矫正不足等情况，可行矫形术治疗效果似乎不错，因为距下关节旋前可以代偿踝关节背屈受限，上述情况偶尔会出现于此类患者。最重要的问题可能是临床医生需要注意：避免过度训练，进行预防治疗，以及交叉训练，包括游泳和骑车，以及所有的康复训练。如果发现跟腱紧张，建议夜间用支具固定（night splint），除了拉伸跟腱外，维持并增加跟腱的被动拉伸训练。对于慢性顽固性的腱旁炎症，可尝试在肌腱鞘内注射3ml无菌生理盐水。撕裂治疗法将病变的粘连腱旁组织从跟腱上分离下来，大约30%的患者取得成功。持续长达12～24周的慢性或顽固性病例，可行手术治疗。手术治疗：经过正规的保守治疗无效的患者应考虑手术治疗：切除了病变、增厚的腱旁组织厚。术后患者制动10天，然后可以负重和进行康复训练。手术后（患者可穿鞋走路、活动），早期开始在活动范围内进行锻炼和逐渐负重。康复的重点在于逐渐的恢复体育运动，类似于急性撕裂后。有一点是需要注意的：慢性跟腱炎术后，患者的恢复可能没有预期的那么快。附着部的跟腱炎足跟后部疼痛，附着部跟腱炎的组织病理学改变包括磨损变性，跟骨后结节的囊性变，以及远端跟腱骨化。患者主诉足跟疼痛，长时间站立、步行、跑步上坡（上山）、或者在硬地面的跑步后疼痛加重。通常疼痛从足跟后部开始放射，主动活动或被动活动都可使疼痛加重。X-ray片可以发现跟腱附着部最近端部分骨化，骨刺突出于跟骨上方。从外科解剖上看，作者发现跟腱附着部没有插入骨刺，而是跟腱附着部连于跟骨后壁。一般很少需要影像学检查，如MRI和超声检查，除非考虑到可能出现广泛的变性，这些患者可能忍受重建手术。一个有趣的发现是有些患者出现骨刺而足跟却无症状，提示慢性炎症应出现疼痛。因此，仅仅有骨刺出现并不能充分提示该诊断。对于大多数患者，最初进行非手术治疗有效。而多数的这类附着部跟腱炎患者不是经常久坐就是业余运动员，对于那些运动更多一些或是从事有竞争性运动的运动员，应更坚持非手术治疗。对于运动员来说，改变训练方式，冰敷，非甾体类抗炎治疗，以及抬高足跟训练，拉伸训练和力量训练都有效。其他简单的方法，如增宽和加深鞋的足跟部（容量），也有一定效果，对于运动员，也用硅做的鞋帮或鞋垫来分散压力。各种鞋垫都应减轻跟腱附着部的压力。一个用毛皮做的5—8cm足跟抬高垫放在鞋内，而这会抬高足跟，使足跟有离开鞋子的趋势。近来的病例，作者在跑步鞋的鞋底上加了一个楔形垫子。马蹄形的抬高垫最为有效，可用于鞋内或是足跟后部。如果这些改变没有效果，可加强跟腱的拉伸训练，用夜间夹板将足部固定于最大背屈位。如果疾病顽固难治疗，可用短腿步行石膏或步行鞋制动6周。如果症状持续，所有的非手术治疗无效，可考虑手术治疗。术后，禁止负重直到伤口完全愈合，皮肤对和良好。2周后，大多数患者可用短腿石膏或可脱卸步行鞋将足固定于轻微马蹄位来进行完全负重。制动时间取决于跟腱清创的范围，一般在4～8周。经过一段循序渐进的治疗和康复训练，目标是改善力量及减轻肿胀和炎症。对于炎症性附着部跟腱炎，尤其是切除了大的骨刺后，可能需要12个月才能恢复正常。最重要的是，在治疗血清反应阴性的脊椎关节病患者和附着部起止点病的患者时需要牢记这点，因为这些患者需要花较长时间才能恢复全部功能。

如果您在行走途中不幸崴了脚，可以按照下面的方法紧急处理。 一、分清伤势的轻重。如果脚扭伤后能持重站立，勉强走路，说明扭伤为轻度，可自己处置；如果脚扭伤后足踝活动时有剧痛，不能持重站立或挪步，按着疼的地方痛在骨头上，并逐渐肿起来，说明可能伤到骨头，应立即去医院诊治。 二、正确使用热敷和冷敷。扭伤初期，破裂的小血管在流血，此时要用冷敷，使血管收缩凝血，控制伤势发展。24小时后，破裂的血管流血停止，这时可用热敷，促使扭伤处周围的淤血消散。 三、正确按揉扭伤局部。扭伤初期，以在血肿处做持续的按法为好；24小时后做揉法，以肿处为中心，向周围各个方向擦揉。 四、适当进行活动。在扭伤初期，肿胀和疼痛逐渐加重，应停止活动，抬高患肢。待病情趋于稳定后，只要不是很痛，可逐步加大足踝部的活动。 五、合理用药。脚扭伤初期，不需要内服药物, 也不宜外敷活血的药物，以免血流更多，肿胀更严重，必要时可以用点“好得快”喷洒伤处，会感到舒服一些。24小时后，可内服云南白药、跌打丸、活血止痛散等，同时再外敷五虎丹，消肿后就不需要内服和外敷药物了。 如伤到骨头，医生给打上石膏后一定要注意下面几个问题。 1.刚上石膏的一二十分钟内，不能随便移动患足。因为此时石膏还未发硬固定，易变形。 2.上好石膏的最初24小时内，应注意石膏的松紧。 3.足部上石膏后，一般不宜着地行走。 4.夏天上石膏，足应放在凉爽处，防止足汗过多而积聚在石膏内；冬天上石膏，要注意患肢保暖，在石膏外的足端不能冻伤。 5.如果上石膏后疼痛加剧应及时请医生检查。

什么是平足症？平足症顾名思义就是足弓低平，并因足弓低平出现了疼痛、行走受限或关节退变。并不是所有的平足都有临床症状，所以又把没有症状的平足叫做扁平足，出现临床症状的称为平足症。平足症的主要症状有：疼痛

跟腱老百姓俗称为后脚筋，古时一个酷刑挑断脚筋说的就是跟腱，它是连接小腿后肌肉和跟骨的肌腱组织跟腱炎：指跟腱在急性或者慢性劳损后形成的慢性炎症。这个炎症应明确一点，它不是细菌感染引起的炎症，是我们的身体为保护自身组织而产生的无菌性炎症，因此不必应用抗生素！原因：跟腱在短时间承受的压力过大时，其内的纤维可能发生细微撕裂，人体又不断的进行修复，这个过程也是一个炎症反应的过程，这就是为什么会有反复的肿胀、疼痛。当撕裂与修复反复进行，最后局部就形成了硬疙瘩。由于长时间损伤累积，造成跟腱的韧性及强度降低，少部分人在突然起跳时（比如打篮球投篮时）跟腱瞬间拉力增加，就很容易发生断裂。著名的田径运动员刘翔之所以遭遇奥运赛事的滑铁卢，很大一部分原因就是跟腱炎惹的祸。 治疗从以下几个方面着手：1、避免剧烈活动，比如打篮球、百米赛跑等竞技类运动。2、休息很关键，但休息并不是绝对的不活动，而是适度、适当的活动，最经典的活动锻炼方式就是行跟腱的拉伸锻炼。锻炼过程中肿痛可能会有暂时加重的可能，可以应用冷敷的方式缓解。3、行走时脚后跟处可以植入足跟垫。在抬高足跟后，跟腱承受的拉力会相应的减少，疼痛相应的会缓解。4、当然你也可以根据病情选择消炎镇痛药物，目前最常用的就非甾体类药物，比如西乐葆（塞来昔布）。至于其他中药活血化瘀类的药物能否应用，一般配合服用还是有效果的（我不是中医出身，不好具体评判效果的好坏。抱歉）5、如果上述方法不能奏效，那么就上治疗的终极武器——手术切除病变的组织。（手术方式很多，具体不再一一赘述，因为手术如何做是我们医师的事，哈哈）跟腱炎是可防、可治，并且预后非常好的疾病。您要做的就是树立信心，积极诊治，会有一个让你满意的结果。当然事物都有其两面性，有好就有坏，客观看待，如果期望太高，比如要求刘翔手术完还能继续拿世界冠军，这就有点不科学啦！最起码我没这个水平（原创码字，转载请注明！文章为便于非医学人士理解部分医学术语使用不规范，同时由于篇幅的限制诊治内容作了相应的删减。如有疑问请咨询当地正规医院医生。）本文系贾光辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2022年03月24日09:07主讲人：李兵副主任医师上海市同济医院足踝外科问题及答案：问题：要看脚踝软骨情况，必须核磁吗？非常感谢李主任的耐心解答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女50岁走路右膝盖会痛咋治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：韧带重建手术复杂吗？术后多久能负重走路视频解答：点击这里查看详情>>>问题：谢谢李主任的答疑，女儿的三踝骨折的手术在你的高超医术下恢复的很好，祝李主任工作顺利视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女50岁，经常裸关节会肿痛，没有摔交过，请问什么毛病视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是韧带靠下面的地方疼，不是撕裂的地方疼，要手术吗？问题：您好，距腓前韧带断裂伴撕脱性骨折两年多，保守治疗，走路稍多韧带下面疼，超声显示还是断裂和骨折视频解答：点击这里查看详情>>>问题：女54岁停经七年3年前右脚下台阶拐了之后走路一直疼咋治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我没有受过外伤，突然足踝痛去医院看过，做超声波提示跟腱下方有积液。我该怎么医治好呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，骨折马上就要三个月了，然后我走路还是有点疼，而且只要下楼我的膝盖就会疼这是为啥？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好能简单讲讲Muller-Weiss吗？不太了解术后三年了走路多一点还是疼痛难忍视频解答：点击这里查看详情>>>问题：李主任我脚趾第二个疼痛，验血没有问题，这个痛和我吃他汀药会不会有关系？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生你好，请问一下你对肾结石了解吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：走路的时候有些脚上筋感觉拉伸的有些问题：谢谢李主任，就是现在下蹲还有点困难问题：李主任，拆钢板拆线一个月后，应该怎样康复训练视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我是跑五公里，持续了一周五公里，现在脚脖子和膝盖有时就痛！现在已经有一年多了，有时走路会痛。不知道应视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，我两年脚踝扭伤，目前一直疼痛肿胀，被我们当地诊断为前踝撞击综合症，该怎么办？视频解答：点击这里查看详情>>>

本文总结了本人在从事临床工作中罹患踇外翻的朋友经常问到的问题，汇总起来以期让大家对该疾病有个感性的认识。文字尽量用非医疗术语便于朋友们理解。有更进一步的交流需求请来门诊面谈。1、什么是踇外翻？简单说就